Додаток Е

Форма заявки на розроблення тимчасових базових лінійних норм витрат палив

Директору
Державтотрансндіпроект
Адреса: 252113 м. Київ-113,
пр. Перемоги, 57
контактний тел./факс 446-52-24

Просимо розробити тимчасові індивідуальні базові лінійні норми витрат палива на такі моделі (модифікації) автомобілів:

1. …

2. …

3. …

4. …

Додаток: заповнені анкети* в одному примірнику.

Наші реквізити:

Замовник _______________________________________________________
                                                            (назва організації) 

в особі _________________________________________________________ 
                                         керівник підприємства 

Адреса: _________________________________________________________

р/р ______________ МФО _______________ Код ОКПО _______________

інд. податковий N покупця ________________________________________

N свідоцтва про реєстрацію
платника податку на додану вартість _______________________________ 

П. І. Б. відповідального виконавця (повністю), тел/факс ________________ 

________________________________________________________________
Керівник підприємства                          (підпис)                               П. І. Б. 

____________
* - окрема на кожну модель автомобіля.

 

АНКЕТА
до заявки на розроблення тимчасових базових лінійних норм витрат палива

Коротка назва підприємства

Номер договору

Від (дата)

Модель (модифікація) автомобіля, повністю:

Ідентифікаційний номер (VIN-код):

Рік випуску:

Тип автомобіля*

Тип кузова**

Споряджена маса, кг:

Повна маса, кг:

Кількість пасажирських місць (за винятком водія)

Автомобіль повноприводний? ТАК ˜˜         НІ ˜

Автоматична КП ТАК ˜      НІ ˜

Кількість передач

Модель двигуна

Робочий об'єм, см3

Максимальна потужність, ______ кВт, чи _______ к. с.

При частоті обертання, хв-1

Тип системи живлення***

Контрольні витрати палива (за даними заводу-виробника)

При постійних швидкостях

За міським циклом л/100 км

Наявність наддуву ТАК ˜         НІ ˜

витрата, л/100 км

при швидкості

витрата, л/100 км

при швидкості

Інші технічні дані (особливості конструкції автомобіля):

Джерело інформації:

____________
* автомобіль загального призначення (який саме: легковий, автобус, вантажний, бортовий, тягач, фургон, вантажопасажирський, тощо), спеціальний або спеціалізований (який саме);

** седан, пікап, хетчбек, комбі, універсал, тощо (який саме);

*** дизельна, газодизельна, карбюраторна, система впорскування бензину, газова СПГ, газова ЗНГ (яка саме).  

Відповідальний виконавець

(підпис)

П. І. Б.

 

Примітки:

1. В анкету заносяться тільки достовірні дані згідно з технічною чи експлуатаційною документацією заводу-виробника або дані з інших джерел інформації з їх обов'язковим зазначенням в анкеті (до анкети бажано додавати копії з джерел інформації).

2. Зміст анкети уточнюється Замовником з Розробником тимчасових норм при укладанні договору.

3. При необхідності Замовник надає Розробнику зразки автомобілів для ідентифікації чи випробувань.

Додаток Ж 

АКТ
встановлення тимчасової норми витрати палива на роботу спеціального обладнання автомобілів _______________

від "___"____________199___ р.

Комісією у складі: (П. І. Б., посади) розглянута можливість застосування технологічної норми, наведеної в документації заводу-виробника обладнання, як тимчасової норми витрати палива (розрахунків тимчасової норми витрати палива з використанням технічних даних, наведених в документації заводу-виробника обладнання).

Результати розгляду документації заводу-виробника обладнання (розрахунків) з висновком щодо можливості встановлення тимчасової норми витрати палива спеціальним обладнанням:
 _____________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Додаток: витяг з документації заводу-виробника спецобладнання (та розрахунки тимчасової норми витрати палива)

Підписи членів комісії:	____________________ (підпис)	_____________________ (П. І. Б.)
	____________________ (підпис)	_____________________ (П. І. Б.)
	____________________ (підпис)	_____________________ (П. І. Б.)

 

Проведено експертизу та зареєстровано у ДержавтотрансНДІпроекті

Реєстраційний N ___ від "___" ____________ 199_ р.

	_____________________________________________ (П. І. Б., посада)          (підпис керівника ДержавтотрансНДІпроект, печатка)
	_____________________________________________ (П. І. Б., посада)     (підпис відповідального виконавця ДержавтотрансНДІпроект)

Додаток И

АКТ
проведення замірів витрат палива спеціальними автомобілями моделі (модифікації)

____________________________________ 

(чи спеціальним обладнанням автомобілів ______________)

від "___" ____________ 199_ р.

 

Комісією у складі: (П. І. Б., посади) проведені контрольні заміри витрат палива спеціальними автомобілями (чи спеціальним обладнанням) ______________________.
Об'єкт випробувань (модель, повна назва моделі чи модифікації спецавтомобіля та базового автомобіля і спеціального обладнання, короткі технічні дані автомобілів та обладнання, кількість випробуваних автомобілів): ________________________________________________________ 

_______________________________________________________________

Засоби вимірювальної техніки (засоби вимірювання та вимірювальні пристрої, що застосовувались для заміру витрати палива): ________________________________________________ 

________________________________________________________________

Методика проведення замірів (коротко описати яким чином проводились випробування і визначення витрат палива, на які технологічні операції, кількість замірів, тощо): ____________

________________________________________________________________

Результати вимірювання (по кожному з випробуваних автомобілів): ______

________________________________________________________________

Остаточний результат з висновком щодо його застосування як тимчасової норми витрати палива:
 _______________________________________________________________ 

_______________________________________________________________

 

Підписи членів комісії:	____________________ (підпис)	_____________________ (П. І. Б.)
	____________________ (підпис)	_____________________ (П. І. Б.)
	____________________ (підпис)	_____________________ (П. І. Б.)

 

Проведено експертизу та зареєстровано у ДержавтотрансНДІпроекті

Реєстраційний N ___ від "___" ____________ 199_ р.

	_____________________________________________ (П. І. Б., посада)           (підпис керівника ДержавтотрансНДІпроект, печатка)
	_____________________________________________ (П. І. Б., посада)      (підпис відповідального виконавця ДержавтотрансНДІпроект)